【 名　前 】：
【 ふりがな 】：
【 年　齢 】：14 歳
【 性　別 】：女性
【 職　業 】：高校生・中学生・小学生
【 先生の希望（複数選択） 】：
怖い
やさしい
男
XX先生ご指名（誰？）

【 先生の希望追加 】：紺野先生
【 今日はどうされましたか？(複数選択) 】：
あちこちに
痛い歯がある（ときどき）
【 今日はどうされましたか？ 】：
上下左右の７６番がＣ２以上の虫歯で後は小さな虫歯がいっぱいで
【 今の治療状況・その他（複数選択） 】：
未処置ばかりです
【 その他なんでも 】：
歯磨きができてないのでお説教をして欲しいですo(^-^)o 探針やスプーンカリエ スも使って欲しいです

「はい、」